刘保和教授临证辨治新思路验案2则,失音辨治验

2019-09-05 15:06栏目:健康书籍
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三诊:喷嚏未发,晨起虽仍有鼻涕,但较前变稠。胃感舒适,已知饥饱。大便较前成形,多数呈条状,日2次。原方继服14剂。

失音,亦称“瘖”或“喑”,凡语声嘶哑或语声不出,统谓之失音。《黄帝内经》中详细记载了人体的发声器官是如何相互配合来发出声音的。《灵枢·忧恚无言》说:“喉咙者,气之所以上下也;会厌者,音声之门户也;口唇者,音声之扇也;舌者,音声之机也;悬雍垂者,声音之关也;颃颡者,分气之所泄也;横骨者,神气所使,主发舌也。”对于引起失音的病因,也有详细论述,多从脏腑经络角度出发,责之于肺肾肝心等脏。

处方:茯苓30克,桂枝15克,焦白术15克,炙甘草6克,炒枳实9克,姜半夏9克,白胡椒3克。守方连服3周,诸症皆除。

庞某,男,21岁,学生。2011年7月13日就诊。诉打喷嚏、流清涕5年。患者过敏性鼻炎已五年,每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。同时觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未发现异常。不知饥饱已有半年,多食则胃部胀满,饮水后尤其不舒,必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡红润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

2017年6月10日二诊:服前药略好转。身有汗,仍声哑,痰减少。细询病史为下雪天与人争执后得之。舌淡红苔白,左寸沉。方药柴胡10克,赤芍10克,枳壳10克,香附10克,杏仁10克,川芎10克,桔梗6克,生甘草6克,白芷10克,菖蒲10克,细辛3克。4服,水煎服,日1剂,早晚分服。半年后随访,服药4剂大效,后又自服上方4剂巩固。

诊断:胃脘痛(脾胃虚寒,痰阻气逆)。

方药:瓜蒌瞿麦丸:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂,水煎服。

肝气郁结或逆乱致瘖。《素问·大奇论》:“肝脉骛暴,有所惊骇,脉不至若瘖”及《灵枢·忧恚无言》“人之卒然忧恚言而无音。”

治则:温中健脾,燥湿除痞。

四诊:晨起已不流鼻涕了,大便已成形,日1次。拍击其胃脘部,已无振水音。嘱其继服14剂。电话随访,后知其诸症未再复发。

本案病人乃寒冬雪天突发失音,故思其感受风寒的因素必然存在,笔者以辛温散寒兼以化痰利咽治之,以为必效。3月后复诊称略有好转,仍声哑较重,而痰已不多,自非痰阻;身有汗意,无恶寒,可知表亦无邪。详细询问病史方说出雪天与人争执后得病,当为肝郁气滞,内气郁闭,恰逢外寒侵袭,内滞外闭,气机壅塞,咽喉不利,以至于声音难出。后表寒随服药而去,而内里郁滞不解,咽喉机栝难复,故仍沙哑严重。以柴胡疏肝散加白芷、菖蒲、细辛等开窍之药治之,果大效。可见中医治病必须细究病因病机,辨证论治,名家理论经验方虽可借鉴,不可流于僵化。且《黄帝内经》中早已记载肝气郁滞可以导致失音,故学习中医必须从经典入手,方不至于偏颇。

处方:制附子6克(先煎),党参9克,茯苓12克,焦白术10克,干姜6克,炙甘草6克,旋覆花18克(包煎),代赭石6克(先煎),姜半夏9克,生姜3片,大枣3枚,刀豆子9克。连服2周,诸症痊愈。

“温肺化饮”治鼻鼽

心脉虚不能荣养而为瘖。《灵枢·邪气脏腑病形》“心脉……涩甚为瘖”及《素问·脉解》“手少阴之别,名曰通里……系舌本,属目系,其实则支膈,虚则不能言。”

病例五:刘某,男,62岁,自述冠心病支架术后2年余。2年来常反复出现胃脘胀痛,呕吐不适,心下痞满,惊悸不舒,不思饮食,四肢倦怠,大便不利,舌苔微黄腻,脉细濡略沉。胃镜示:①慢性红斑渗出性胃炎。②十二指肠球部溃疡疤痕形成。

刘保和教授是北京中医药大学首届研究生,国家第五批老中医药专家学术经验传承老师。刘保和熟读经典,博采众长,临证50余年,擅用经方,尤其是疑难杂症及肿瘤疾患,常力起沉疴。

外感侵袭,肺失宣降,会厌机窍不利,声音嘶哑。如《灵枢·忧恚无言》说:“人卒然无音者,寒气客于会厌,则厌不触发,发不能下,至其开合不致,故无音。”

病例三:柴某,男,55岁。自诉胃脘隐痛已10年余,常因酒食不节、操劳、思虑过度,出现胃脘隐痛,脘腹胀满,嗳气食少,少气懒言,汗出易感,时时汗出,舌暗有瘀斑,脉细无力。曾3次胃镜示:1.慢性轻度萎缩性胃窦炎,胃息肉,幽门螺杆菌阴性,施行镜下微创治疗已半年,上述症状加重。求余诊治。

刘保和辨证不囿于常规,确有佳效。看似“新思路”,实为辨证求因,抓病机,是祖国医学“辨证论治”的充分体现,更是对中医经典的熟练掌握与灵活应用。刘保和“读经典,做明医”的教导,确是中医人努力的方向与前进的指引。

由此可见多个脏器均可致失音,但是现代医家多局限于风寒袭肺,宣降不利导致喑哑失音的认识,临证多用麻黄、杏仁、枇杷叶、荆芥、防风、桔梗等辛散宣肺之药,虽常有佳效,也不尽然。今举一病例如下:

治则:疏肝理脾,行气宽中,解郁通腑。

处方:小青龙汤:炙麻黄5g,桂枝10g,干姜6g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,五味子6g,炙甘草6g。4剂。水煎服。

王某,男,67岁。2017年3月25日初诊。突发失音1月余。1月前雪天受寒后突发失音,声音沙哑,咽中不利,偶咳有痰,出汗不多,口略干不苦。抽烟史4余年。舌淡红,苔白腻。脉不详。方药:麻黄3克,杏仁10克,防风3克,桔梗10克,生甘草5克,诃子6克,法半夏12克,厚朴8克,苍术10克。3服,水煎服,日1剂,早晚分服。

病例四:陈某,男,47岁。诉患阳痿5年余,屡服补肾药,收效欠佳。近3年并发出现胃脘胀满,喛气,嘈杂,泛酸已3年,每次发作伴有喛气、嘈杂、泛酸,脘腹胀满,便结不利,厌食纳差。舌淡,苔薄白,脉弦。胃镜示:胃窦慢性糜烂性胃炎,胃底息肉,幽门螺杆菌阳性。

二诊:上方服至4剂,痤疮渐消,并未长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

肾虚不能濡养于咽喉而致失音。如《素问·脉解》:“入中为瘖者,阳盛已衰,故为瘖也。内夺而厥,而为瘖俳,此肾虚也。”

脾胃为仓廪之官,气血化生之源,若饮食不节,劳倦过度,日久损伤脾胃,致脾胃虚弱,气机郁阻,日久胃络失养,黏膜萎缩,治宜健脾补中,理气和中。方选黄芪建中汤温中补虚,缓急止痛;木香莪术散,意取叶天士“胃痛久而屡发,必有凝痰瘀血,久病入络”之义,以行气消瘀积,尤其莪术一味(《本草备要》曰:“莪术辛苦气温,入肝经血分,破血中之气,气中之血,化瘀通络,开胃化食,解毒止痛,治心腹诸痛……”)与黄芪相伍,能显著改善胃黏膜萎缩,临证对息肉、疣,确有良效。

二诊:晨起已不打喷嚏,流涕减少。大便同前,诉如泥状,曾服补脾益肠丸有效。上方加茯苓20g,白术10g。7剂,水煎服。

方药:厚朴温中汤合枳实消痞丸加桂枝、厚朴20克,茯苓30克,炙甘草6克,干姜3克,草豆蔻9克,木香6克,陈皮6克,炒枳实9克,西洋参6克,焦白术9克,姜半夏9克,炒麦芽30克,姜黄连6克,桂枝30克。嘱坚持守方,而收佳效。

辨证:水饮内盛,上逆犯肺。

方药:四逆散合六磨汤加九香虫加左合丸加减:柴胡6克,枳壳12克,炒白芍12克,甘草3克,木香6克,沉香3克,乌药6克,焦槟榔8克,大黄3克,姜连3克,吴萸6克,九香虫20克,守方增损,连服2月。阳事反而好转,取效甚佳。

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略》。《金匮要略》记载:“小便不利,有水气,其人若渴,瓜楼瞿麦丸主之。”又《内经》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”患者上午小便频数,实属肾阳不足,膀胱气化不行之小便不利;肾阳不足,水液不能蒸腾于上,则头面因热象而出痤疮。本方以附子、茯苓、瞿麦,蒸腾水液并宣发水液于上;天花粉甘寒育阴,并引天阳下降;生山药斡旋于中,助阴阳相交,则上热下寒之症自除。后以其便干不净,脐左压痛,故用四逆散加入方中,疏肝气以利三焦畅通,故诸症皆愈。

治则:温阳化饮,健脾消痞,方选苓桂术甘汤合枳术丸合小半夏茯苓汤,加白胡椒。

诊断:鼻鼽(过敏性鼻炎)。

诊断:胃痛(脾胃虚弱,胃阳不振,痰饮阻滞)。

本案虽然未发咳逆,但鼻流清涕、喷嚏达五年以上,并伴胃脘部拍击有水声,胃内有气,按之嗳气,咽部并有膈噎感,大便不成形,日行3~4次,此与小青龙汤证所述“心下有水气”“干呕”“或利”“或噎”等症极为相符。盖此乃水停中焦,水气上逆则嗳气,并咽部有膈噎感;甚则水邪上逆,从鼻而出流清水涕;水邪下流于肠间则大便稀,次数多。

诊断:胃脘痛(脾虚气滞,胃阳不振,寒湿阻滞)。

“清上温下”治痤疮

治则:温中补虚,缓急止痛。

张某,女,21岁。2007年4月19日就诊。诉:面部痤疮半年。患者面部满布痤疮,此落彼起,始终不断,已有半年,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天上午可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,每日1次。月经15岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌淡红胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

方药:黄芪建中汤合莪术木香散:黄芪30克,桂枝15克,炒白芍30克,生姜3片,大枣8枚,莪术10克,木香6克,炙甘草10克。守方服用2月余,顽疾竟除。

首诊以小青龙汤温化水饮,水邪上逆之势明显减轻,故喷嚏消失,流涕减少。但便稀如前,继加茯苓、白术,实为与苓桂术甘汤合方,温化与健脾同用,诸症始愈。《金匮要略》云:“病痰饮者,当以温药和之”,于此案可见其正确性。本病病位在中焦与肺,肾不虚,尺脉有根,故可用小青龙汤。如肾阳虚衰,尺脉微者,则应慎用麻黄、细辛。可仿《金匮要略》肾气丸化裁治疗。

本例患者支架术后,身体虚弱,渐致脾胃亏损,胃阳不振,寒湿内生,中阻气滞,胃失和降,故见呕吐不适。《古今医统大全》曰:“久病吐者,胃气虚,不纳谷也。”患者脉细濡略沉,为心气虚弱之象;而濡略沉,为脾虚湿阻气滞之象;《证治汇补·痞满》:“大低心下痞闷,必是脾胃受亏,浊气夹痰,不能运化为患。”方选厚朴温中汤温中行气,燥湿除满;枳实消痞丸,消痞除满,健脾和胃,重用桂枝一则降逆,二则通阳强心,取仲景桂枝甘草汤之义,以治惊悸不安,调理月余,药简效宏。

三诊:痤疮完全消失,大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。

本案胃病多年,电凝术后,脾胃伤损,复感寒邪,中阳虚寒,疾阻气逆。虚寒夹杂,胃气逆乱。方用附子理中汤温中健脾,益气散寒,恢复升降有常;旋覆代赭汤下气消痰,降逆止呕。刀豆子温中下气,疏利肠胃,降逆止呃。本案辨证求本,切中病机,方药合理,诸症自除。

诊断:(肾阳不足,上热下寒)痤疮。

病例二:刘某,男,49岁。胃脘冷痛伴脘腹胀满已6年余,常伴有眩晕,吐清水,略有咳嗽,吐痰,厌食不化,舌胖,脉滑。曾2次胃镜示:轻度浅表性萎缩性胃炎。不完全幽门梗阻,幽门螺杆菌阳性,屡服中西药治疗,终未获愈。近因旧病加重,求余诊治。

《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治》曰:“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”,结合“伤寒表不解,心下有水气……”之小青龙汤证,可知“支饮”即“心下有水气”,是水气上逆而迫于胸、肺之证。

诊断:胃脘痛(肝郁气滞,胃失和降)。

治则:温肺蠲饮,化气行水。

治则:温中健脾,益气散寒。方选附子理中丸合旋覆代赭汤。

治则:调补肾阳,清上温下。

诊断:胃脘痛(中虚气滞)。

本例胃镜示:①不完全幽门梗阻。②轻度浅表萎缩性胃炎。证属脾胃虚弱,胃阳不振,水饮内停,胃气上逆所致。幽门螺杆菌阳性当属中医“邪毒”范畴,这种病邪之所以常侵犯人体胃腑,并引起胃腑病变,必然与脾胃虚弱,正气不足有关,当以健脾益胃,扶正祛邪,“四季脾旺不受邪之义”。方选苓桂术甘汤温阳化饮;小半夏茯苓汤,降逆止呕;枳术丸健脾消食,行气化湿,方中焦白术健脾益气;白胡椒温中下气,消痰解毒,醒脾开胃,与焦白术相伍,扶正补虚,祛邪解毒,减弱幽门螺杆菌的侵犯,纵观本案,随症施治,选方选药精准,是取效之关键。

病例一:李某,男,39岁。诉:胃脘冷痛7年余,伴呃逆频频,呕恶痰涎;呕恶不舒,时有泄泻,手足不温,舌淡,苔白略腻,脉细略滑。1年前胃镜示:“①胆汁反流性胃炎。②胃底息肉多发,并实行电凝术。”近一年胃脘冷痛、呃逆不适加重。曾常用654-2、胃复安肌注;屡服阿莫西林、甲硝唑、克林霉素、果胶铋、奥美拉唑等,上述症状时轻时重。近日复因受寒,呃逆痰涎,胃痛加重,要求中医诊治。

本例久患阳痿,情绪不遂,郁怒伤肝,木郁不达,横逆犯胃,致肝胃气机阻滞。方选四逆散调肝理脾,六磨汤行气异滞,通腑除胀,气顺胀消,左合丸疏肝和胃止痛。九香虫量大,理气止痛,补肾健阳,流通血脉,对本案一举两得,取效甚捷。

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